20xx年医保领域打击诈骗保险专项整治工作实施方案

为落实党中央、国务院的决策部署，组织实施医疗保险基金监管安全规范年行动，不断加强医疗保险基金监管，XX省医疗安全局XX省检察院XX省公安厅XX省财政厅 XX省卫生委员会关于做好XX省20xx医疗保险专项整改工作实施计划的通知、《市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生委员会关于印发《关于打击蚌埠市20xx医疗保险欺诈专项整改工作实施方案的通知》，区医疗保障局与区人民检察院、公安分局、区财政局、区卫生局共同开展医疗保险领域欺诈欺诈专项整改工作，严厉打击各种欺诈欺诈，有效维护医疗保险基金的安全，制定本计划。

一、总体要求

以XX领导新时期中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的XX大学和XX领导XX关于加强医疗安全基金监督的重要指示和指示精神，忠实履行职责，密切合作，开展专项整改，查处若干重大案件，打击若干犯罪团伙，逐步完善制度规范，完善监督制度，坚决坚持医疗保险基金安全底线，实现、维护、发展最广大人民的根本利益。

二、基本原则

（1）以问题为导向。重点关注党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府和人民群众反映强烈的突出问题，重点关注基金监管的重点和难点问题，有效打击超越底线、屡禁不止的欺诈和保险欺诈。

（2）坚持信息授权。依托全国统一的医疗保险信息平台，构建大数据模型，筛选分析异常数据线索，逐步完善非现场监督与现场控制有机结合的整体布局。建立部门间信息共享判断机制，准确打击各种欺诈和保险欺诈。

（3）坚持协调和联动。协调控制资源，明确职责分工，加强部门间协调与各级联动，完善各责任、履行职责、相互合作、共同管理的协调监督机制，实现全市“国际象棋”。

三、职责分工

各部门应当依法按照职责开展专项整改工作，确保整改效果。医疗保险部门负责带头开展专项整改，加强人员力量，加强技术手段，监督医疗安全基金支付范围内的医疗服务行为和成本，严厉查处非法使用医疗安全基金的行为。检察机关负责依法审查、逮捕、起诉各类欺诈、保险欺诈案件，并对有关案件进行法律监督。探索形成指导案例或经典案例。公安机关负责制定医疗保险领域的案件处理指导，规范案件处理流程，加强打击欺诈和保险欺诈的专业团队建设，严厉打击各种欺诈和保险欺诈犯罪行为。不构成医疗保险领域刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，应当依法移送医疗保险部门。行政机关应当按照职责监督医疗保险基金的使用管理，协助完成医疗费用电子票据的检查。卫生部负责加强对医疗机构和医疗服务业的控制，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实情况，依法处理医疗机构和有关人员的违规行为。各部门应逐步完善协调监督机制，加强线索调查和案件报告，完善重大案件上市监督制度，促进行政执法与刑事司法的深入联系。

四、工作措施

(一)重点整治。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX省医疗保障基金监督管理办法》的有关规定，严厉查处“假病人”、“假病情”等欺诈行为。一是重点关注骨科、血液净化、心血管内科、医学检查、检测、康复理疗等重点领域。根据《国家医保局办公室印发》〈骨科高值医用耗材专项整治指南(20xx版)〉等三个工作指南的通知（X〔20xx〕X号)和《XX省医疗保障基金使用违规违纪检查指南》(20xx)、20xx版)锁定骨科、血液净化、心血管内科重点违规行为；突出20xx年医学检查、检测、康复理疗等重点整治领域，全面审查过度检查检查、包装检查检查、虚记康复理疗项目等违法行为，严厉查处欺诈和保险欺诈。同时，继续重点查处伪造、篡改基因检测报告、虚构、串通诊疗服务、利用死者保险信息骗取医疗保险基金等违法行为。同时，继续重点查处伪造、篡改基因检测报告、虚构、串通诊疗服务、利用死者保险信息骗取医疗保险基金等违法行为。通过全覆盖检查，借助中国飞行检查、省飞行检查、县、区交叉互查、举报案件专项调查，查处欺诈、保险欺诈的经典案件。二是聚焦重点药物、耗材。利用目前的监控大数据，监控20xx年医疗保险结算费用前沿重点药品耗材的基金应用，重点关注其他异常增长的药品和耗材，分析可能的欺诈和保险欺诈行为，并进行严厉调查和处罚。三是重点关注虚假医疗、医疗保险药品转售等关键行为。特别是对异地就医、门诊协调等政策实施后容易发生的违规行为，要严厉查处涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

(二)加强大数据监管。根据省、市局发布的大数据筛选线索，联合公安、卫生、市场等部门进行核查。一方面，要认真完成国家、省、市发布的审查任务，逐一审查、反馈、报告；另一方面，结合实际情况，进行有针对性的筛选和分析。加强部门间信息共享应用，突破数据壁垒，不断加强数据赋能，提高控制精度和智能化水平。

（3）加强宣传曝光和舆论监测。结合专项整改工作的重点和进展，梳理典型经验，曝光经典案例，加强警告威慑。建立舆论响应机制，做好舆论风险评估，制定舆论响应计划，及时处理和报告有重大舆论风险的人员。

（4）完善长期机制。全面完善医疗保险基金监督制度和机制，制定有效措施，不断完善打击欺诈和保险欺诈的长期机制。

五、工作安排

(1)启动整改工作。印发全区打击诈骗保险专项整治实施方案，召开20xx全区打击诈骗保险集中整治大会，动员部署专项整治工作。(20xx年5月底完成)

(二)专项整治。按照今年集中整治的重点，按照纪律、法规开展联合整治工作。(20xx年11月底完成)

（3）及时和报告。区医疗保险部门应及时整理区域集中整改进展，分析经典案例，加强经验，及时报告情况和数据。同时，按季度填写医疗保险基金工作统计表，并于20xx年12月全面和报告专项整改行动。（20xx年12月初完成）

六、工作标准

医疗保险、检察、公安、财政、卫生等部门要充分认识集中整改的重要性，加强协调联动，有效打击保险欺诈。

(一)加强组织领导。成立由区医疗保险局、区检察、公安、财政、卫生等部门领导的专项整改工作领导小组，在区维护医疗保险基金安全领导小组的领导下开展工作。同时，在区打击诈骗保险专项整治领导小组的领导下，成立相应的专项工作班，开展专项整治工作。各有关单位要严格遵守执法、安全、保密、诚信等规定，明确整改重点，细化责任分工，依法忠实履行职责。

（2）深化部门联动。充分发挥有关部门的优势，加强部门联动，形成联合监督力量。加强问题线索调查、案件转移、联合调查、情况报告等环节的合作，做好行刑联系。同时，加强与纪律检查监督部门的行政纪律联系，积极转移涉嫌腐败的相关问题线索，促进打击欺诈和保险欺诈，纠正医疗领域的不当行为和腐败现象。

（3）加强责任的实施。巩固工作责任，建立健全评价和评价体系。医疗保险、公安、卫生部门应当将专项整改工作与医疗保险基金监督综合评价、刑事调查绩效评价、医疗机构标准化诊疗评价等联系起来，对积极、有效的地方给予通知和表扬，进展缓慢、敷衍的，应当进行专项监督和实施。

（4）落实保障措施。进一步重视医疗保险基金监管队伍建设，配备专业机构和专业力量，确保有专人负责。加大工作投入和执法设施支持力度，特别是对大数据监管给予有力支持和保障，运用医疗保险信用监管等新措施、新方法，构建医疗保险基金监管新格局。